Άρθρα

Εφηβεία και Κατάθλιψη 

Ευστράτιος Παπάνης, Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αιγαίου
Γεώργιος Φρέρης, Διευθυντής Παιδοψυχιατρικής Βοστανείου Νοσοκομείου Μυτιλήνης
Αγνή Βίκη, Ψυχολόγος, Παιδαγωγικό Ινστιτούτο

Η  παιδική κατάθλιψη άργησε να αναγνωριστεί ως κλινική οντότητα. Η άποψη ότι οι καταθλιπτικές διαταραχές είναι σπάνιες στα μικρά παιδιά , καθώς και η έννοια της «συγκαλυμμένης κατάθλιψης» και των «καταθλιπτικών ισοδυνάμων» κυριάρχησαν επί σειρά ετών στην παιδοψυχιατρική.

Υπήρξε  έντονη διαμάχη σχετικά με το κατά πόσο ήταν αναπτυξιακά συμβατό για τα παιδιά να παρουσιάζουν κατάσταση.

1. Οι αντιστάσεις έχουν βάση την κοινή παραδοχή ότι η παιδική ηλικία είναι η πιο χαρούμενη και ευχάριστη περίοδος της ανθρώπινης ζωής.

2. Ένα άλλος λόγος δυσκολίας της μελέτης της παιδικής κατάθλιψης είναι η αδυναμία του παιδιού να εκφράσει με λόγια τα συναισθήματα θλίψης, απελπισίας και απόγνωσης.

3. τέλος είναι διαφορετικές οι περιγραφές που κάνουν οι δάσκαλοι και οι γονείς, όπως έχει  βρεθεί από έρευνες.

Η καταθλιπτική συμπτωματολογία εκφράζεται κυρίως με σωματικά συμπτώματα (κοιλιακά άλγη, κεφαλαλγίες, ανορεξία, αϋπνία) και διαταραχές της συμπεριφοράς (ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, απώλεια ενδιαφέροντος, απόσυρση).

Θεωρείται μια μακρόχρονη διαταραχή, με σαφή γενετική επιβάρυνση, που προκαλεί σοβαρά προβλήματα στη λειτουργικότητα των παιδιών.

Είναι μια κατάσταση που εύκολα παραγνωρίζεται, γιατί τα καταθλιπτικά παιδιά δεν παραπονούνται και τα προβλήματα της συμπεριφοράς τους είναι μειωμένης έντασης.

Η επίπτωση της κατάθλιψης στα παιδιά κυμαίνεται ανάλογα με τις μελέτες από 0,4-2,5% για παιδιά κάτω τον 12 ετών και τα οποία θα είχαν όφελος από παιδοψυχιατρική παρέμβαση.

Το ποσοστό ανέρχεται σε 10-13% κατά την εφηβεία, ενώ 5% των εφήβων παρουσιάζει σοβαρή κατάθλιψη (Angold et al. 1998). Στην όψιμη εφηβεία η συχνότητα κυμαίνεται από 10% έως 20% (Oldehinkel et al. 1999).

•Το  0.6-1.7% των παιδιών και 1.6-8% των εφήβων πάσχουν από Δυσθυμία (Lewinson et al, 1994)• Σε παιδιατρικά νοσοκομεία 7% των παιδιών παρουσιάζουν κατάθλιψη (Kashani et al., 1981)  και 40% εκείνων που νοσηλεύονται σε παιδονευρολογικά τμήματα για ανεξήγητες κεφαλαλγίες (Ling et al., 1970)

• Σε κλινικούς πληθυσμούς τα ποσοστά επικράτησης είναι πολύ υψηλότερα κυμαινόμενα από 28% των ασθενών ενός παιδοψυχιατρικού τμήματος (Carlson and Cantwell, 1980) έως 59% στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς (Petti, 1978). Τα ποσοστά αυτά δείχνουν πόσο συνηθισμένη είναι η κατάθλιψη στην καθημερινή παιδοψυχιατρική πρακτική

Στην Ελλάδα, σε μια έρευνα (Μαδιανός 1993) που συμπεριέλαβε 1316 εφήβους ηλικίας 12-17 ετών, διαπιστώθηκαν ιδιαίτερα αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης (20,3%).

Είναι ενδιαφέρον να παρατηρηθεί ότι η επίπτωση της κατάθλιψης είναι μεγαλύτερη όταν οι ίδιοι οι έφηβοι συμπληρώνουν τις διαγνωστικές κλίμακες και μικρότερη όταν τις συμπληρώνουν οι γονείς τους (Fleming 1990).

Το ποσοστό αυτό αυξάνει όταν πρόκειται για κλινικούς πληθυσμούς. Έχει υπολογιστεί ότι 1 στα 5 παιδιά που παραπέμπονται σε ψυχιατρικά τμήματα παρουσιάζει καταθλιπτική συμπτωματολογία.

Στα παιδιά, η μείζων καταθλιπτική διαταραχή εκδηλώνεται σε περίπου ίδια αναλογία σε αγόρια και κορίτσια, σε αντίθεση με τους εφήβους και τους ενήλικες όπου υπερτερούν οι γυναίκες. Η διαφορά αποδίδεται σε διαφορετικές αιτίες παρά στην ηλικία αυτή καθ’ αυτή, όπως αλλαγές στο επίπεδο των ορμονών, οι οποίες μπορούν να προδιαθέτουν σε κάποια ευαισθησία. ( Angold et al. 1998).

Ωστόσο η εφηβεία συνοδεύεται και από σημαντικές αλλαγές στις γνωστικές λειτουργίες, καθώς και από διαφορετικές ψυχοπιεστικές καταστάσεις.

Σε πολλές χώρες η αυτοκτονία είναι μια από τις τρεις πιο κοινές αιτίες του θανάτου στην ομάδα ηλικίας 15-34 ετών. Οι περισσότεροι έφηβοι που αποπειρώνται να αυτοκτονήσουν πάσχουν από κάποιας μορφής συναισθηματική διαταραχή. (Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας 1999). Τα αγόρια εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά θανάτου εξαιτίας αυτοκτονίας, ενώ τα κορίτσια υπερτερούν στην απόπειρα αυτοκτονίας και τον ιδεασμό αυτοκτονίας, χωρίς όμως να επέρχεται ο θάνατος. Η σχέση μεταξύ πρώτης απόπειρας αυτοκτονίας και επόμενης κυμαίνεται μεταξύ 0,24% και 4,30% 

Ποσοστά αυτοκτονιών ανά τον κόσμο (2002)

Σε έρευνα του Πανεπιστημίου Αιγαίου ( Παπάνης, 2006 ) σε άτομα εφηβικής και μετεφηβικής ηλικίας αποτυπώθηκαν τα ποσοστά των νέων που νιώθουν συναισθηματικό κενό ή κατάθλιψη.

φύλο * αίσθηση συναισθηματικού κενού και κατάθλιψης

Στον παραπάνω πίνακα παρατηρείται ότι το ποσοστό των ανδρών που βιώνουν συναισθηματικό κενό και κατάθλιψη συχνά ή διαρκώς είναι 9,9%, ενώ των γυναικών προσεγγίζει το 24,7%.  

Η απογοήτευση από τις διαπροσωπικές σχέσεις είναι έκδηλη και στα δύο φύλα κατά τη διάρκεια της  εφηβείας: Γράφημα 1

Γράφημα 1: Οι διαπροσωπικές σχέσεις προκαλούν αισθήματα θλίψης στη σημερινή εποχή

Η συνύπαρξη με άλλες διαταραχές είναι πολύ υψηλή (40-70%). Τα περισσότερα παιδιά και οι έφηβοι παρουσιάζουν ταυτόχρονα και κάποια άλλη ψυχιατρική διαταραχή. Συχνές είναι οι διαταραχές διαγωγής, σε ποσοστό 30-80% περίπου και οι αγχώδεις, με κυρίαρχο το άγχος αποχωρισμού, το ποσοστό των οποίων ανέρχεται σε 34% (Αngold et al. 1999a). Μεγάλη συν-νοσηρότητα παρουσιάζει επίσης η κατάθλιψη με τις μαθησιακές διαταραχές (60-80%). H  αναγνώριση των διαταραχών που συνυπάρχουν είναι πολύ σημαντική στην έκβαση και την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, η οποία είναι πολύ εύκολο να αγνοηθεί στις περιπτώσεις που συνυπάρχει  διαταραχή διαγωγής.

   Η αιτιολογία της παιδικής κατάθλιψης είναι πολυπαραγοντική και η διαταραχή μπορεί να θεωρηθεί αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης διαφορετικών παραγόντων: προδιαθεσικών, που καθορίζονται γενετικά ή λόγω πρώιμων εμπειριών και ψυχοπιεστικών γεγονότων ζωής που συντηρούν τη διαταραχή.

   Μελέτες οικογενειών δείχνουν αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης μεταξύ συγγενών.

Μελέτες διδύμων υποστηρίζουν ότι οι γενετικές επιδράσεις στα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι μέτριες .

Ωστόσο η σταθερότητα των συμπτωμάτων αποδίδεται και σε γενετικούς παράγοντες.

Σε μερικές περιπτώσεις, οι γενετικοί παράγοντες αυξάνουν την ευαισθησία σε αρνητικές εμπειρίες ζωής (Silberg et al. 2001),  ενώ σε άλλες αυξάνουν την τάση για αρνητικές εμπειρίες (Silberg et al. 1999).

Oι διαταραχές του συναισθήματος είναι αυτές που έχουν μελετηθεί περισσότερο στα παιδιά καταθλιπτικών γονέων. Κατάθλιψη των παιδιών έχει διαπιστωθεί στις περισσότερες μελέτες (Hammen et al. 1991), με κίνδυνο που κυμαίνεται από 13-70%. Οι απόπειρες αυτοκτονίας ανέρχονται σε 7,8% στα παιδιά καταθλιπτικών γονέων, διαφορά στατικώς σημαντική, σε σύγκριση με  1,4% στα παιδιά μη καταθλιπτικών γονέων (Weissman 1992).

Φαίνεται ότι ο τύπος της γονικής κατάθλιψης παίζει ρόλο. Η ύπαρξη διπολικής διαταραχής, η πρώιμη ηλικία έναρξης και οι υποτροπές των γονέων συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο κατάθλιψης  στα παιδιά. Επίσης, υψηλότερο κίνδυνο διατρέχουν τα παιδιά όταν νοσούν και οι δύο γονείς.

Εκτός από τη γενετική επιβάρυνση, οι οικογένειες καταθλιπτικών γονέων χαρακτηρίζονται

• από εντονότερες συγκρούσεις,
• περισσότερα προβλήματα επικοινωνίας,
• μικρότερη έκφραση των συναισθημάτων,
• λιγότερη υποστήριξη προς τα μέλη της και
• υψηλότερα ποσοστά παιδικής κακοποίησης (Kaufman 1991).

Αυτά τα χαρακτηριστικά αποτελούν περιβαλλοντικούς παράγοντες, που, με τη σειρά τους, συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της διαταραχής στα παιδιά.

Οι μηχανισμοί με τους οποίους οι αντίξοες οικογενειακές συνθήκες οδηγούν στην ανάπτυξη κατάθλιψης δεν είναι γνωστοί.

Ένας πιθανός μηχανισμός είναι οι διαταραγμένες πρώιμες αλληλεπιδράσεις μεταξύ μητέρας και παιδιού μπορούν να οδηγήσουν το παιδί σε ανάπτυξη τρόπων διαχείριση του stress  που προδιαθέτουν για κατάθλιψη.

Oι γονείς διδάσκουν στα παιδιά τους να αποσύρονται όταν αντιμετωπίζουν ένα δύσκολο καθήκον και δεν δημιουργούν προσαρμοστικούς τρόπους για τη ρύθμιση των αρνητικών συναισθημάτων.                      

Η παιδική κατάθλιψη έχει συνδεθεί με αρνητικά γεγονότα ζωής (καταστάσεις παραμέλησης και συναισθηματικής αποστέρησης) , κυρίως απώλειες.

Τέτοια γεγονότα, όπως διαζύγιο, αποστέρηση, θάνατος, αυτοκτονία, μόνα τους ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου (π.χ έλλειψη υποστήριξης), σηματοδοτούν την έναρξη της κατάθλιψης.

Στις περιπτώσεις θανάτου ή αυτοκτονίας ο κίνδυνος κατάθλιψης είναι ανάλογος με το πόσο κοντινό ήταν το απολεσθέν πρόσωπο και τη βιαιότητα της έκθεσης στο γεγονός.     

Επίσης, μη σοβαρά στρεσογόνα γεγονότα, όπως δυσκολίες στις σχέσεις με τους φίλους  (άσκηση βίας ενδοσχολικής ,Βullying) ή με τους γονείς, προβλήματα στο σχολείο, ανευρίσκονται συχνά στη διάρκεια του χρόνου της έναρξης που προηγείται της κατάθλιψης.

Από τις ψυχαναλύσεις ενηλίκων καταθλιπτικών φαίνεται να υπάρχει πάντα μια πρώιμη εμπειρία απώλειας, είτε αυτή είναι πραγματική είτε φαντασιωσική.

Η περιγραφή της ανακλητικής κατάθλιψης στη βρεφική ηλικία τοποθέτησε την απώλεια της μητέρας ως κεντρικό πυρήνα.

Η έννοια της απώλειας δεν αφορά μόνο φυσική απουσία της μητέρας, αλλά κάθε κατάσταση απαραίτητη για την ψυχολογική ισορροπία του ατόμου (Τσανίρα 1984).

Έχει υπογραμμιστεί ότι στη νηπιακή ηλικία η απώλεια ενός «αντικειμένου αγάπης» δεν βιώνεται αρνητικά για την απώλεια του αντικειμένου καθεαυτή, αλλά μάλλον για την απώλεια της ψυχοσωματικής ευεξίας που πρόσφερε το «αντικείμενο αγάπης». Αξίζει , βέβαια, να σημειωθεί ότι η απώλεια του «αντικειμένου αγάπης» βιώνεται σαν ένα σοβαρό ψυχικό τραύμα. Το πώς θα εξελιχθεί η ανάπτυξη του παιδιού εξαρτάται από το αν θα υπάρξει γονεικό υποκατάστατο για το παιδί, το οποίο όμως υποκατάστατο για το παιδί,  πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του παιδιού με ικανοποιητικό τρόπο. Αν ανταποκριθεί ικανοποιητικά το παιδί, ύστερα από μια περίοδο θλίψης, δε βιώνει κατάθλιψη. Γενικά υποστηρίζεται ότι οι χωρισμοί και οι επαναλαμβανόμενες απειλές για την απώλεια του «αντικειμένου αγάπης» προκαλούν ψυχοπαθολογία.

Όταν η μητέρα δεν υπάρχει ή δεν απαντά, το παιδί βιώνει μια διεργασία πένθους, τα στάδια της οποίας περιγράφηκαν από τον J. BOWLBY (1973).

O αποχωρισμός είναι μια πραγματική απώλεια που προκαλεί απελπισία. Η απειλή της απώλειας προκαλεί άγχος. Το παιδί αντιδρά στην απώλεια με μια ίδια σειρά συμπεριφορών.

Απελπισία: Κλαίει και προσπαθεί να ξαναβρεί το χαμένο αντικείμενο.

Αποθάρρυνση: Εναλλαγή λύπης και θυμού, διαπιστώνει την αποτυχία στο να επαναφέρει τη μητέρα του και μένει έκπληκτο.

Αποδέσμευση: Εγκαταλείπει τελείως τη διεκδίκηση.           

Οι λόγοι της σπανιότητας γνήσιας μελαγχολίας στα παιδιά πιστεύουμε ότι μπορούν να εξηγηθούν καλύτερα από ψυχοδυναμικής σκοπιάς.

Κατά τις ψυχαναλυτικές θεωρίες για τη γένεση μελαγχολίας είναι αναγκαίο:

1^ον) η ύπαρξη ενός αυστηρού και αμείλικτου ΥΠΕΡΕΓΩ

2^ον) αυτό να έχει προέλθει από ενδοβολή και πλήρη συνταύτιση με ένα αντικείμενο (πρόσωπο) προς το οποίο τα συναισθήματα είναι αμφιθυμικά

 Μετά την ενδοβολή η εχθρότητα προς το αντικείμενο αποτελεί πλέον εχθρότητα του Υπερεγώ προς το Εγώ.

Οι συνθήκες όμως αυτές δύσκολα είναι υπαρκτές στην παιδική ηλικία, κυρίως λόγω των συνεχιζόμενων συνταυτίσεων.

Εξαιτίας των τελευταίων αυτών η πλήρης ενδοβολή αποφεύγεται και το Υπερεγώ εξακολουθεί να διαμορφώνεται. Η δημιουργία του Υπερεγώ σύμφωνα με τις σύγχρονες εξελικτικές απόψεις της Ψυχανάλυσης δεν πρέπει να θεωρείται αποτέλεσμα ενός περιορισμένου ψυχικού σταδίου, εφόσον μάλιστα δεχόμαστε σήμερα «προδρόμους» του Υπερεγώ κατά τα προγεννητικά στάδια (Κλαϊνικές απόψεις), αλλά φαίνεται ότι το Υπερεγώ εξακολουθεί να οριστικοποιείται και να ενδυναμώνεται κατά τη «λανθάνουσα περίοδο» (6^ο- 12^ο έτος).

Στην περίοδο αυτή η ηθική συνείδηση δεν έχει αποκρυσταλλωθεί πλήρως και οι μομφές δεν διοχετεύονται από το Υπερεγώ ως αυτομομφές – ενοχές (όπως στους ενήλικες που οδηγούνται σε μελαγχολία).

Το παιδί εξακολουθεί να αντιδρά προς το περιβάλλον, τους γονείς και δασκάλους, από τους οποίους προέρχονται οι απαγορεύσεις και τους οποίους το Εγώ αντιμετωπίζει ως πραγματικά γεγονότα, ζωντανά αντικείμενα, που μπορεί ακόμη να αποφύγει, όπως και τις απαγορεύσεις τους.

Γι’ αυτό το παιδί, μη εσωτερικεύοντας τη σύγκρουση, αντιδρά προς τους άλλους με νευρικότητα, ευερεθιστικότητα και δύστροπη συμπεριφορά.

Αντίθετα στον ενήλικα οι απαγορεύσεις είναι εσωτερικές και τυχόν μομφές προέρχονται από το Υπερεγώ, το οποίο δεν μπορεί αυτός να αποφύγει και προκαλείται υποτίμηση του Εγώ, αίσθημα αναξιότητας και μελαγχολία.

Οι δυνατότητες νέων σχέσεων και αντιδράσεων του παιδιού προς το περιβάλλον (συνεχιζόμενες συνταυτίσεις), εμποδίζουν την οριστική ενδοβολή αμφιθυμικών αντικειμένων και στη συνέχεια τη σύγκρουση ή την παραδοχή ότι όλα χάθηκαν, γι αυτό και οι αυτοκτονίες είναι σπανιότατες στη παιδική ηλικία.

Εξάλλου τα παιδιά έχουν και δυνατότητες προβολής και έτσι εξωτερίκευσης τμήματος του Υπερεγώ σε μορφές όπως «Μπαμπούλας», ο «Αράπης» κλπ.

Ο ROCHLIN επίσης αμφισβητεί τη δυνατότητα δημιουργίας γνήσιας μελαγχολίας μέσον του Υπερεγώ στα παιδιά λόγω ψυχικής ανωριμότητας και χαρακτηρίζει τις σχετικές κλινικές εκδηλώσεις ως «σύμπλεγμα απώλειας» (loss comlex).

Σημαντικές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τον προσδιορισμό βιολογικών δεικτών της παιδικής κατάθλιψης. Οι διαταραχές του μεταβολισμού των νευροδιαβιβαστών , κυρίως των μονοαμινών, ενοχοποιούνται για την κατάθλιψη των ενηλίκων.  H υπόθεση της υποδραστηριότητας των μονοαμινών δεν έχει αποδειχθεί στην κατάθλιψη των παιδιών και των εφήβων. Τα καταθλιπτικά παιδιά παρουσιάζουν ελαττωμένη έκκριση αυξητικής ορμόνης, που πιθανόν οφείλεται σε δυσλειτουργία των κεντρικών νοραδρενεργικών υποδοχέων (Ryan, 1994).

Ορισμένοι ερευνητές μιλούν για υπερέκκριση της αυξητικής ορμόνης στα παιδιά κατά την διάρκεια του ύπνου αν και άλλες έρευνες δεν το επιβεβαιώνουν (De Bellis, 1996). Ένα άλλο μοντέλο το οποίο στηρίζεται στις γνωσιακές θεωρίες (cognitive theories).

H κύρια ιδέα του μοντέλου αυτού είναι ότι τα καταθλιπτικά άτομα αναπτύσσουν μια παραμορφωμένη αντίληψη του κόσμου (όπως, για παράδειγμα, ότι τα πράγματα δεν θα πάνε καλά), η οποία αντίληψη οφείλεται σε προηγούμενες κακές εμπειρίες. Όταν το παιδί βρίσκεται σε δύσκολες συνθήκες, αυτή η παραμορφωμένη αντίληψη (disturbed negative cognition) εμφανίζεται και οδηγεί σε κατάθλιψη.

Σε αυτό το μοντέλο της κατάθλιψης στηρίζεται η γνωσιακή θεραπεία της κατάθλιψης.

Σύμφωνα με την γνωσιακή θεωρία, η κατάθλιψη δεν ενεργοποιείται απλώς από αρνητικές εμπειρίες ζωής, αλλά κυρίως από τον τρόπο με τον οποίο το άτομο τις αντιλαμβάνεται και τις επεξεργάζεται (Beck 1979, Beck 2004).

Η μελέτη της γνωσιακής λειτουργίας καταθλιπτικών παιδιών έδειξε ότι τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν χαμηλή αυτοκριτική, σημαντικές γνωσιακές διαστρεβλώσεις και αίσθημα έλλειψης ελέγχου σε αρνητικά γεγονότα.

Διαφορετικές μελέτες υποστηρίζουν τη σχέση μεταξύ γνωστικών λαθών και κατάθλιψης στα παιδιά (McCauley et al. 1988, Garber et al. 1993).

Οι έφηβοι με κατάθλιψη παρουσιάζουν ποικιλία γνωστικών λαθών, όπως επιλεκτική προσοχή στα αρνητικά χαρακτηριστικά των γεγονότων, ενώ τείνουν να αποδίδουν  τα θετικά γεγονότα σε ασταθείς εξωτερικούς παράγοντες. (Vostanis et al. 1996a).

H κλινική εικόνα της παιδικής κατάθλιψης παρουσιάζει αρκετές διαφορές  από εκείνη των ενηλίκων.

Η λεκτική έκφραση των συναισθημάτων θλίψης, απόγνωσης, απελπισίας σπάνια συναντάται σε παιδιά.

Μελαγχολικά ή ψυχωτικά συμπτώματα, υπολειμματική λειτουργικότητα, απόπειρες αυτοκτονίας και αυτοκτονίες συναντώνται συχνότερα όσο αυξάνει η ηλικία.

Αντίθετα, το άγχος αποχωρισμού, φοβίες, σωματικά συμπτώματα και διαταραχές συμπεριφοράς είναι συχνότερες στην παιδική ηλικία.

Ακόμη και κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, η κλινική εικόνα της κατάθλιψης αλλάζει ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο του παιδιού (Τσιάντης 1999).

1. ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

R. Spitz, με τις έρευνες του στα ορφανοτροφεία μετά το Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, έδειξε ότι ένα βρέφος μπορεί να έχει αισθήματα λύπης και να ζήσει μια καταθλιπτική εμπειρία συνοδευόμενη από έντονη ψυχοκινητική επιβράδυνση.

Η κλινική εικόνα, όπως την περιέγραψε ο Spitz, σ΄ένα βρέφος 6-8 μηνών που χωρίζεται από τη μητέρα του περιλαμβάνει γενική απάθεια, άρνηση επαφής, αδιαφορία προς το περιβάλλον, ανορεξία και αϋπνία.

Εάν βρεθεί ένα μητρικό υποκατάστατο ανάμεσα στον 3^ο – 5^ο μήνα από τον αποχωρισμό, η εικόνα της κατάθλιψης, εξαφανίζεται προοδευτικά.

Διαφορετικά, εξελίσσεται σε μια κατάσταση φυσικού και ψυχισμού μαρασμού.

Ο Spitz, αναφερόμενος στην ανακλητική κατάθλιψη, έστρεψε την προσοχή στις ψυχοσωματικές εκδηλώσεις της κατάθλιψης στην αρχή της ζωής.

Σήμερα δεχόμαστε ότι η βρεφική κατάθλιψη εκδηλώνεται με:

Α. Συναισθηματική ατονία: Το βρέφος δεν ασκεί τις αισθητηριακές του ικανότητες, δεν έχει διάθεση να κοιτάει, να ακούει, να μυρίζει,, να κινείται, να γνωρίζει, να λειτουργεί, να προοδεύει.

Β. Κινητικές πρωτοβουλίες μειωμένες, φτωχή μιμική, μονοτονία, τάση για επανάληψη των ίδιων δραστηριοτήτων (απομονώνονται και κουνιούνται μπρος πίσω (rocking) με ενδείξεις ελαφράς νοητικής καθυστέρησης).

Γ. Φτωχή αλληλεπιδραστική σχέση με τη μητέρα, μείωση των πρωτοβουλιών αλλά και των απαντήσεων στις προτροπές, αποτυχία επικοινωνίας.

Ενδεικτικά συμπτώματα που συντρέχουν μπορεί να είναι κλάμα, άρνηση για λήψη τροφής, διαταραγμένος ύπνος, επιβράδυνση σωματικής τους ανάπτυξης, χωρίς να υπάρχουν οργανικά ευρήματα.

2. ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΗΛΙΚΙΑ 

Στην ηλικία αυτή η κατάθλιψη μπορεί να εκφραστεί με τα εξής συμπτώματα:

• Σχολική αποτυχία με δυσκολία συγκέντρωσης της προσοχής
• Ευερεθιστότητα, δυσκολία στις κοινωνικές σχέσεις και αδυναμία να αντέξουν ακόμα και μικρές ματαιώσεις.
• Ψυχοσωματικά συμπτώματα είναι επίσης συχνά. Κοιλιακά άλγη, κεφαλαλγίες, εγκόπριση.

Στην ηλικία αυτή τα παιδιά έχουν μεγαλύτερη δυνατότητα να εκφράσουν τα συναισθήματά τους, αν και δεν ομολογούν  ότι έχουν κατάθλιψη.

Πιο συχνά όμως αναφέρουν ότι αισθάνονται πλήξη, ότι βαριούνται και ότι δεν έχουν ενδιαφέρον να κάνουν πράγματα.

Τα οποία άλλα συμπτώματα μπορεί έμμεσα να υποδηλώνουν κατάθλιψη.

Επειδή στην παιδική ηλικία οι καταθλιπτικές καταστάσεις εκδηλώνονται κυρίως ως ακεφιά με ευσυγκινησία, άγχος, φόβους και εύκολα κλάματα και ΣΧΕΤΙΚΗ ελάττωση των ενδιαφερόντων, του παιχνιδιού και της σχολικής απόδοσης, συμπεραίνεται ότι οφείλει κανείς να είναι επιφυλακτικός στη διάγνωση της κατάθλιψης σε παιδιά έως 11-12 ετών, διότι η συμπτωματολογική εικόνα μπορεί να αποτελεί εκδήλωση καταναγκαστικής ή φοβικής νεύρωσης, διανοητικής καθυστέρησης, αντίδρασης αρνητισμού προς το περιβάλλον κ.α.

Την επαλληλία εξάλλου κατάθλιψης στα παιδιά με αγχώδη αντίδραση αποχωρισμού, σχολική φοβία και διαταραχές συμπεριφοράς δέχονται σήμερα οι περισσότεροι.

Επομένως και όταν κανείς δεχθεί την ύπαρξη κατάθλιψης σε παιδιά Δημοτικού πρόκειται για αντιδραστική ή αγχώδη κατάθλιψη και όχι μελαγχολία όμοια με των ενηλίκων (μείζονα κατάθλιψη), όπως διατείνονται π.χ MITCHELL και συνεργάτες πρόσφατα, αφού και εκείνοι στα επιμέρους ευρήματά τους αναφέρουν έλλειψη υποτίμησης του εαυτού, ενοχής και πρωϊνής αϋπνίας (χαρακτηριστικών της μανιο-κατάθλιψης των ενηλίκων). 

Ένα σημαντικό θέμα έρευνας στην ψυχολογία αναφέρεται στο κατά πόσο οι αγχογόνες καταστάσεις της ζωής, που προέρχονται από κοινωνικούς ρόλους ή καταστάσεις, (π.χ. μη επιθυμητά γεγονότα, χρόνιες δυσκολίες, πολλαπλές απαιτήσεις ρόλων) έχουν ή δεν έχουν πάντοτε δυσμενείς συναισθηματικές συνέπειες. Το νόημα, που έχει για το άτομο ο κοινωνικός ρόλος, που μπορεί να προκαλέσει άγχος αποτελεί το βασικό στοιχείο για την κατανόηση της ψυχολογικής του επίδρασης.

Κάποιοι ερευνητές προτείνουν ότι τα αρνητικά γεγονότα ζωής πιέζουν συναισθηματικά ή προκαλούν κατάθλιψη μόνο όταν το άτομο ταυτίζεται ή δεσμεύεται με τα βασικά χαρακτηριστικά του γεγονότος, που ζει.

Οι έφηβοι εγκαθιδρύουν τις αντιλήψεις για τον εαυτό τους μέσα από την ανάληψη ρόλων (π.χ. Είμαι παιδί, μαθητής, καλή κόρη, αδελφός κλπ)

Οι ταυτότητες του εγώ ορίζονται ως στάσεις και αντιλήψεις, που παρεισφρέουν στην κοινωνική δομή, αναπαρίστανται στις σχέσεις ρόλων με τους άλλους και διαμορφώνουν την προσωπικότητα του εφήβου. Πρόκειται ουσιαστικά για απαντήσεις στην ερώτηση «Ποιος είμαι;», αποτελούν πηγές υπαρξιακού νοήματος ή σκοπού  της ζωής. Οι προσδοκίες, που σχετίζονται με τους ρόλους αυτούς πολλές φορές οργανώνονται σε «θεατρική» συμπεριφορά  σε συγκεκριμένα πλαίσια. Η κατοχή πολλαπλών ρόλων και ταυτοτήτων μειώνει το άγχος, την απογοήτευση και τη διαταραγμένη επαφή με τους άλλους. Οι μελέτες επιβεβαιώνουν ότι οι πολλαπλοί ρόλοι ή οι ταυτότητες ρόλων γενικά μειώνουν τα συμπτώματα ή την ψυχολογική διαταραχή. Κάποιοι ρόλοι είναι πιο ουσιώδεις και κεντρικοί στην αυτοαντίληψη του εφήβου, ειδικά αυτοί που μπορούν να ελεγχθούν από την κοινωνία ή από το υπερεγώ.

Περιστατικά, που βλάπτουν ή αφαιρούν ή απειλούν) προεξάρχουσες ταυτότητες  ή αντιλήψεις, ενισχύουν τα ψυχοπαθολογικά συμπτώματα γρηγορότερα.

Κατά τη διάρκεια της εφηβείας και με αφετηρία τις σωματικές αλλαγές, η ανάπτυξη της αυτοαντίληψης και οι μεταβολές της αυτοεκτίμησης περνούν από πολλά στάδια αναδόμησης. Αργότερα ( προς το τέλος της εφηβείας) θα έχουν ήδη διαμορφώσει μια νέα σταθερότερη αίσθηση της αξίας και του εαυτού τους.

Ο τομέας της εξωτερικής εμφάνισης είναι ο πρώτος – χρονικά – που θα υποστεί τις πολλές και δραματικές αλλαγές. Ο τρόπος που θα βιώσουν τις αλλαγές αυτές οι έφηβοι, ιδίως στο πρώτο στάδιο, προσδιορίζει σε μεγάλο βαθμό και το βαθμό και την ποιότητα της αυτοεκτίμησης. Σημαντικότατος, γι’ αυτούς, είναι, όχι μόνο πώς βιώνουν τις αλλαγές του σώματός τους, αλλά κυρίως πώς νομίζουν ότι οι «γενικευμένοι άλλοι» αποδέχονται τις αλλαγές αυτές. Ο «καθρεφτιζόμενος εαυτός» του Cooley, εδώ, είναι ρεαλιστικός και δεν δείχνει παθητικότητα, παρά μόνο επιφανειακά και στατικά ερευνώμενος, αλλά υποθάλπει μια κρυφή «ηφαιστειακή δραστηριότητα». Αναζητώντας την νέα τους ταυτότητα με σκοπό την ένταξή τους σε ευρύτερα κοινωνικά σύνολα και συνειδητοποιώντας την ύπαρξη ενός εαυτού με περισσότερα αφηρημένα στοιχεία, οι έφηβοι αναδομούν συνεχώς την προσωπικότητά τους.

Η νοητική τους εξέλιξη, μέσα από τις εμπειρίες που τώρα τις αντιλαμβάνονται διαφορετικά, τους επιτρέπει μεγαλύτερη πολλαπλότητα  επιλογών, προβλεψιμότητα στις διερευνήσεις τους, εξατομίκευση της σκέψης τους, ευαισθησία.

Ενδιαφέρονται όλο και περισσότερο για τον εαυτό τους ,ως δυναμικά εξελισσόμενο υποκείμενο παρατήρησης, και η αυτοεκτίμησή τους εμφανίζεται να ακολουθεί αυτή τη δυναμική. Άλλωστε στην περίοδο της εφηβείας, σύμφωνα με τον Erikson (1968), ολοκληρώνεται και η διαμόρφωση του ίδιου τους του εαυτού.

Οι έφηβοι, όμως,  σήμερα βρίσκουν λιγότερες πηγές για κοινωνική και συναισθηματική υποστήριξη. Επιπρόσθετα, ένας αυξανόμενος αριθμός εφήβων βιώνει το συναισθηματικό τραύμα ενός χωρισμού, την αστάθεια που προκύπτει όταν ζει πρώτα με τον ένα από τους δύο γονείς κι έπειτα με τον άλλον ή όταν μετακινείται από σχολείο σε σχολείο, αλλά και τη μοναξιά, αποτέλεσμα της εξωτερικής εργασίας του ενός ή και των δύο γονιών για εκτεταμένες περιόδους στη διάρκεια της ημέρας.

Αποτέλεσμα τέτοιων αλλαγών είναι ότι πολλοί έφηβοι είναι λειτουργικά ανίκανοι να συγκεντρωθούν στα σχολικά τους καθήκοντα και βιώνουν ψυχολογικό πόνο και πίεση. Μέχρι να ικανοποιηθούν οι συναισθηματικές ανάγκες των παιδιών για ασφάλεια, ταυτότητα, αλλά και η αίσθηση ότι ανήκουν κάπου, είναι ανίκανα να λειτουργήσουν διανοητικά και ψυχικά.

Οι έφηβοι με χαμηλή αυτοεκτίμηση ενδιαφέρονται περισσότερο να διατηρήσουν τη δική τους αίσθηση αυτοσεβασμού ή “να πέσουν με τιμή” παρά να προσπαθήσουν περισσότερο, για να πετύχουν. Εμπλέκονται σε αμυντικές συμπεριφορές προκειμένου να αποτρέψουν τους άλλους να καταλάβουν πόσο ανεπαρκείς και ανασφαλείς αισθάνονται. Αυτοί οι αμυντικοί μηχανισμοί μπορεί να είναι ένας από τους ακόλουθους:

­     Επανάσταση, αντίδραση, άμυνα ή εκδίκηση.

­     Δεν πιστεύουν, πειράζουν ή υποτιμούν τους άλλους.

­     Λένε ψέματα, εξαπατούν ή αντιγράφουν.

­     Κατηγορούν τους άλλους, όταν τα πράγματα δεν πηγαίνουν καλά.

­     Δεν αναλαμβάνουν την ευθύνη για τις πράξεις τους.

­     Εκφοβίζουν ή απειλούν τους άλλους.

­     Αποσύρονται, είναι ντροπαλοί, επιρρεπείς σε κατάθλιψη ή ονειροπόλημα.

­     Εμπλέκονται σε καταστάσεις φυγής, όπως βραδύτητα, σκασιαρχείο, ναρκωτικά ή εξάρτηση από το αλκοόλ.

Οι έφηβοι  με χαμηλή αυτοεκτίμηση

-         Θεωρούν ότι δεν αξίζουν την προσοχή και τη φροντίδα των άλλων, αλλά ακόμα και όταν την δέχονται την αντιμετωπίζουν καχύποπτα.

-         Επαναπαύονται, ακόμα κι αν είναι οι καταστάσεις της ζωής τους είναι προβληματικές, και προτιμούν τη διαιώνισή τους, παρά να πληρώσουν το τίμημα της αλλαγής. Οι περισσότερες νοσηρές συμπεριφορές είναι μαθημένες και πολλές φορές η αδυναμία αντιμετώπισής τους οφείλεται και στην έλλειψη θέλησης, αλλά και στα δευτερογενή οφέλη, που προκύπτουν από την διατήρησή τους, όπως για παράδειγμα η διαρκής προσοχή και το ενδιαφέρον των άλλων, η αποφυγή  προκλήσεων κ.λ.π.

-         Ο φόβος της απόρριψης κατατρύχει και οριοθετεί τις πράξεις τους. Όταν εμπλακούν σε κάποια συναισθηματική σχέση, γίνονται υπερβολικά ζηλόφθονες, εξαρτητικοί ή αναπτύσσουν μαζοχιστικά χαρακτηριστικά, φοβούμενοι ότι θα απολέσουν την αγάπη, που με τόση επίπονη υπέρβαση κέρδισαν. Συνήθως αυτή η συμπεριφορά εξωθεί τους υπόλοιπους να τους εγκαταλείπουν, επιβεβαιώνοντας έτσι τους αρχικούς τους φόβους.

-         Σπανίως γίνονται διεκδικητικοί. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση τους αποτρέπει από το να αναλαμβάνουν πρωτοβουλίες, να εμπλέκονται σε συγκρούσεις, και να υπερασπίζονται τις απόψεις τους, ακόμα κι όταν έχουν το δίκιο με το μέρος τους. Πολλές φορές πίσω από τη χαμηλή αυτοεικόνα εμφωλεύει ένας λανθάνων ναρκισσισμός, δεδομένου ότι η δειλία τούς προστατεύει από την έκθεση του εαυτού τους στην κρίση των άλλων.

-         Επιζητούν την επιδοκιμασία των άλλων και εξαρτούν τη διάθεσή τους από αυτήν.

-         Παρά το ότι μπορεί να διαθέτουν υψηλό δείκτη νοημοσύνης, δεν μπορούν να επιλύσουν προβλήματα κοινωνικού περιεχομένου. Είναι επιρρεπείς στο μυστικισμό και τη μοιρολατρία.

-         Πολλές φορές καταφεύγουν σε υπερωρίες στον ακαδημαϊκό ή εργασιακό τομέα, επιζητούν την υπερεπίδοση, την εξουσία ή το χρήμα, μέσα που πρόσκαιρα τους προσφέρουν ανακούφιση από την ανασφάλειά τους.

-         Ό,τι για τους υπόλοιπους δρα ως θετικός ενισχυτής, σε αυτούς είναι αδιάφορο. Είναι ανίκανοι να απολαύσουν τις μικροχαρές της ζωής, γεγονός που προοιωνίζει κατάθλιψη.

-         Αδυνατούν ή αρνούνται να αξιολογήσουν σωστά τις δυνατότητές τους και αισθάνονται αμηχανία, όταν οι άλλοι τους επαινούν.

-         Η ταυτότητα του εαυτού τους είναι απροσδιόριστη, χωρίς συνέπεια και στοχοθεσία. Υιοθετούν συμπεριφορές, για να γίνουν αρεστοί στους άλλους.

-         Έχουν χαμηλή συναισθηματική νοημοσύνη και επικοινωνιακά προβλήματα.

-         Γίνονται επιθετικοί, όταν απειληθούν, ειδικά εάν διαθέτουν υψηλή φαινομενική αυτοεκτίμηση.

-         Κάθε ματαίωση στη ζωή τους είναι πηγή ανεξέλεγκτου άγχους, μελαγχολίας και αποσυντονισμού.

-         Είναι εξαρτημένοι από την οικογένειά τους και διατηρούν τη σχέση αυτή και μετά την ενηλικίωση.

-         Εκδηλώνουν συχνά νευρωσικές συμπεριφορές, όπως ροπή προς τον αλκοολισμό, τη χαρτοπαιξία, τα ναρκωτικά, τον υπερκαταναλωτισμό, τις σεξουαλικές ακρότητες  και τον ηδονισμό.

 Εφηβεία και Κατάθλιψη

Η εφηβεία συχνά περιγράφεται με όρους που θα ταίριαζαν για την περιγραφή  ενός καταθλιπτικού επεισοδίου.

Μιλώντας για την εφηβεία, αναφέρουμε αυθόρμητα τη λύπη, τη διέγερση, το θυμό.

Τα λογοτεχνικά έργα που αναφέρονται σε αυτή την περίοδο της ζωής περιγράφουν τη θλίψη, τον πεσιμισμό, την αυτό-υποτίμηση.

Η καθημερινή παρατήρηση προσφέρει πλείστα παραδείγματα εφήβων που περνούν ατέλειωτες ώρες απομονωμένοι, ξαπλωμένοι ή καθιστοί, δείχνοντας βαρεμάρα και αδιαφορία για το κάθε τι που αγγίζει η καθημερινότητα. Αν τύχει και μας εμπιστευθούν και συζητήσουν μαζί μας, διακρίνουμε αισθήματα ενοχής, ντροπής, απογοήτευσης που εναλλάσσονται με εξάρσεις πάθους και μεγαλομανίας. Η απότομη αλλαγή της διάθεσης είναι γνωστό χαρακτηριστικό της εφηβείας, αλλά οι περισσότεροι έφηβοι παρουσιάζουν συχνά σταθερό καταθλιπτικό συναίσθημα. Αυτή η κατάσταση δημιουργεί ερωτηματικά για το αν και πότε η κατάθλιψη  αποτελεί μια φυσιολογική εκδήλωση της εφηβείας ή εντάσσεται στο πλαίσιο του παθολογικού και αποτελεί ψυχιατρική διαταραχή.

Τα σύγχρονα ψυχιατρικά ταξινομικά συστήματα DSM-IV και ICD 10 την τοποθετούν πλησιέστερα στην κλινική εικόνα των ενηλίκων, τονίζοντας κάποιες διαφορές. Ανάλογα με την ένταση και τη διάρκεια των συμπτωμάτων, περιγράφονται δύο βασικές κλινικές εικόνες, η μείζων καταθλιπτική διαταραχή (πιο βαριά μορφή) και η δυσθυμία (πιο ήπια μορφή). Η βασική διαφορά από την κατάθλιψη ενηλίκων είναι ότι ο έφηβος μπορεί να παρουσιάζει ευερεθιστότητα αντί του καταθλιπτικού συναισθήματος. Γκρινιάζει συνεχώς, όλα του φταίνε, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται προβλήματα στις διαπροσωπικές του σχέσεις, στην οικογένεια, αλλά και στο χώρο του σχολείου. Περιορίζει τις δραστηριότητες που συνήθως του προσφέρουν ευχαρίστηση και τις δραστηριότητες που απαιτούν σημαντική ενέργεια.

Παραπονείται για κούραση, αλλά κυρίως δείχνει μια αδιαφορία και βαρεμάρα, που αποτελεί έκφραση της ψυχοκινητικής του επιβράδυνσης. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση οδηγεί σε κρίσεις και σχόλια για τον εαυτό του, του τύπου «είμαι ηλίθιος, χαζός, βλάκας, αντιπαθητικός». Είναι συχνή και σημαντική η μείωση των σχολικών επιδόσεων, βασικό χαρακτηριστικό της κατάθλιψης στην εφηβεία. Η σχολική φοβία με έναρξη στην εφηβεία θεωρείται καταθλιπτικό ισοδύναμο. Οι διαταραχές της διαγωγής, επίσης με εικόνα ψυχοπαθητικής διαταραχής, μπορεί να αποτελούν καταθλιπτικό ισοδύναμο. Τα συμπτώματα επιθετικότητας είναι πιο συχνά στα αγόρια, ενώ στα κορίτσια συχνότερα εμφανίζονται συμπτώματα διαταραχής της σεξουαλικής συμπεριφοράς.

Aν και η Εφηβική Κατάθλιψη μπορεί να αποδειχθεί μια χρονία υποτροπιάζουσα διαταραχή και να έχει σοβαρές συνέπειες στη ζωή του παιδιού και τις οικογένειας, λίγες είναι οι έρευνες που αναφέρονται στην πρόληψή της.  Γενικά, είναι αποδεκτό ότι για την υγιή ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού καλό είναι να αποφεύγονται οι πρώιμοι αποχωρισμοί (π.χ μακροχρόνια απουσία μητέρας, ταξίδια, νοσηλεία).

Στη περίπτωση θανάτου της μητέρας, οι φροντίδες πρέπει να παρέχονται από ένα άλλο σταθερό πρόσωπο και να μην υπάρχει συχνή εναλλαγή πλαισίου διαμονής και φροντιστών.   Οι εργασίες του Spitz  κατέδειξαν την αναγκαιότητα για επάρκεια αλλά και για μονιμότητα του προσωπικού των ιδρυμάτων παιδικής μέριμνας. Αυτές οι συνθήκες δρουν προληπτικά για την αποφυγή της ανακλητικής κατάθλιψης.

Οι έφηβοι με δυσθυμία παρουσιάζουν το πρώτο επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης 2-3 χρόνια μετά την έναρξη της δυσθυμίας. Τα παιδιά αυτά αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου και έχουν ανάγκη προληπτικής αντιμετώπισης. Προληπτικές στρατηγικές μπορούν επίσης να αποτρέψουν την εγκατάσταση άλλων διαταραχών. Η μείζων κατάθλιψη, π.χ συχνά προηγείται της χρήσης ουσιών και η θεραπεία της επομένως δρα προληπτικά για την ουσιοεξάρτηση.  Ορισμένες προληπτικές στρατηγικές έχουν αναπτυχθεί με κύριο σκοπό την ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης ψυχικών διαταραχών στα παιδιά καταθλιπτικών γονέων. Προτείνονται τόσο παρεμβάσεις υποστηρικτικές –συμβουλευτικές στους γονείς και ολόκληρη την οικογένεια όσο και ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση για να βοηθήσει το παιδί να διαχειριστεί τις δυσκολίες που προκαλούν οι συναισθηματικές διαταραχές των γονέων. Σημαντικό είναι επίσης να εκπαιδευτούν τα παιδιά, οι γονείς και οι δάσκαλοι στην αναγνώριση  συμπτωμάτων της κατάθλιψης. Μπορούν έτσι να ζητήσουν έγκαιρα βοήθεια και να επιδείξουν καλύτερη θεραπευτική συμμόρφωση. Η πρώιμη ανίχνευση προστατεύει το παιδί από τις μακροχρόνιες συνέπειες της κατάθλιψης, που έχουν αρνητική επίδραση στα σχολικά επιτεύγματα, επηρεάζουν τις σχέσεις με τους γονείς και τους συνομηλίκους και αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας στην παιδική ηλικία ή την εφηβεία.

Αυτό, που φαίνεται από πολλές έρευνες και έχει γίνει πια αποδεκτό είναι ότι όταν ένας άνθρωπος έχει τον έλεγχο της ζωής του και δεν είναι στο έλεος άλλων εξωτερικών πιέσεων μπορεί να αναπτύξει συμπεριφορές, που προάγουν την υγεία του και να αναστείλει αυτέ που προκαλούν βλάβη. (Wickrama, K.A.S. et al, 1997)

Η ευπαθής αυτοεκτίμηση του καταθλιπτικού ατόμου μεταβάλλεται περισσότερο από τις εξωτερικές διακυμάνσεις από ότι εκείνη των «φυσιολογικών». Τα άτομα, που βιώνουν κατάθλιψη είναι λιγότερο ικανά να ανταμείψουν τον εαυτό τους ή να νιώσουν πληρότητα για τις ανάγκες τους, αν δεν υπάρχει εξωτερική ανταμοιβή. Η ανάλυση του κοινωνικού πλαισίου και  η σημασία του για την κατάθλιψη πρέπει να ληφθεί υπόψη με έμφαση στις ακόλουθες περιοχές:

1. Διερεύνηση της φύσης και έντασης των γεγονότων της ζωής και των αντιξοοτήτων που βιώθηκαν από τον έφηβο.
2. κοινωνική υποστήριξη που ισοδυναμεί με  ποιότητα στενών σχέσεων
3. κοινωνική ευπάθεια, παράγοντες που μπορεί να είναι ιδιαίτεροι σε συγκεκριμένες καταστάσεις, όπως φτωχό βιοτικό επίπεδο, ανεργία ή γενικότερες κοινωνικο – πολιτισμικές αξίες και
4. τέλος,  παρατήρηση της φάσης ζωής κατά τη διάρκεια της οποίας οι σκοποί ή οι ρόλοι αναπτύσσονται παράλληλα με τη βίωση τραυματικών γεγονότων.